Le bilan imparfait de la complémentaire santé obligatoire

mutuelle entrepriseDepuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises sont dans l’obligation de proposer une mutuelle santé collective à leurs salariés. En effet, d’après la loi ANI, les employeurs doivent mettre en place une complémentaire santé collective pour l’ensemble de leurs salariés. Un contrat qui doit respecter un panier de soins minimum et qui reste encore incompréhensible pour certains. Plus d’un an après la réforme, le bilan reste nécessairement imparfait. Le point sur les zones d’ombre de ce dispositif.

Complémentaire santé obligatoire en entreprise

Selon la loi ANI, toutes les entreprises sont tenues de proposer une mutuelle entreprise obligatoire à leurs salariés. Un dispositif qui est entré en vigueur le 1er janvier 2016 et qui impose aux employeurs de contribuer au moins 50% de la cotisation pour chaque employé. Pour bénéficier de cette complémentaire santé, les salariés n’ont aucune démarche à faire.

La mise en place se fait automatiquement par l’employeur. Pour cela, l’employeur doit remettre à l’ensemble de ses salariés un document les informant de l’adhésion obligatoire à cette complémentaire. Remboursements, niveaux de couvertures, souscription obligatoire, cas de dispense… la complémentaire santé obligatoire en entreprise reste encore floue aux yeux de nombreux employés.

Ce que dit la loi sur les demandes de dispense

Rappelons que l’article R 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale laissait une grande souplesse quant aux droits de dispense. Concrètement, le salarié pouvait bénéficier d’une autre couverture complémentaire indépendamment de sa situation personnelle. Or, l’article D 911-5 créé par le décret du 30 décembre 2015 vient limiter ces droits.

Celui-ci précise que les demandes de dispense doivent impérativement être formulées au moment de l’embauche. Si les demandes sont postérieures, alors elles doivent être formulées à la date de la mise en place des garanties ou à la date à laquelle les couvertures santé obligatoires prennent effet.

Salariés : quels sont les cas de dispense ?

Les salariés peuvent refuser l’adhésion à la mutuelle santé obligatoire. Si un salarié ne souhaite pas être couvert, il doit obligatoirement remplir une demande de refus et la transmettre à son employeur.

Les cas de dispense sont les suivants :

  • La complémentaire santé étant obligatoire depuis le 1er janvier 2016, les salariés arrivés après cette date peuvent refuser d’y souscrire.
  • Les salariés déjà couverts par une autre complémentaire santé ne sont pas dans l’obligation d’y souscrire. Ainsi, un salarié déjà couvert par la complémentaire de leur conjoint, dans le cas d’une mutuelle obligatoire pour toute la famille, peut être dispensé.
  • Les salariés qui bénéficient de la CMU peuvent refuser d’adhérer à la complémentaire santé. De même pour les salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé. Cela concerne notamment les salariés à faibles revenus.

Des interrogations sur les cas de dispense

Même si le principe de ce dispositif est assez compréhensible, certains aspects restent complexes. En outre, la notion de date d’embauche ou encore la notion de la date à laquelle les couvertures prennent effet. Salariés et employeurs soulèvent des interrogations. Par exemple, est-ce qu’un salarié pouvant être couvert par son conjoint peut-il refuser d’adhérer à la mutuelle obligatoire ?

De même pour le salarié dont le conjoint change de poste et bénéficie par conséquent d’une couverture plus intéressante. Peut-il faire jouer son cas de dispense ? Autre question qui laisse les salariés et les employeurs complexes : la demande de dispense concerne-t-elle le salarié célibataire qui s’est marié et qui doit obligatoirement devenir ayant droit de son conjoint ? La date de mariage est-elle la date à laquelle prennent effet les garanties ?

Le bilan sur la mutuelle d’entreprise obligatoire

L’autre aspect négatif de la complémentaire santé obligatoire concerne les garanties et les remboursements. Depuis son instauration, on peut dire que la loi ANI a largement favorisé l’émergence des surcomplémentaires santé. En effet, fin 2016, plus de 25% des salariés bénéficiant d’une complémentaire santé d’entreprise ont choisi de renforcer leurs garanties.

Dans la plupart des cas, les entreprises proposent de cotiser le strict minimum, c’est-à-dire 50%. Ce qui ne permet pas à tous les salariés de profiter d’une couverture santé complète. En d’autres termes, le bilan sur la mutuelle d’entreprise obligatoire demeure assez sombre pour le moment.

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